טופס עיון במידע

בקשה לעיון במידע הנמצא אודותיי בחברת דניה סיבוס בע"מ

אני החתום מטה (שם מלא) ת"ז מספר תאריך לידה כתובת דוא"ל הכתובת שלי מיקוד

סבור מהנימוקים הבאים כי נתונים על אודותי כמפורט להלן מצויים בחזקתכם:

מבקש כי תאפשרו לי / לבא כוחי* לעיין במידע אודותיי הנוגע ל – (יש לפרט בהרחבה באיזה מידע מעוניינים, מתי נמסר לחברה ומדוע נמסר (כתוצאה מאיזה התקשרות, במידה ויש תאריך התקשרות יש לציין אותו, במידה ומבוקשת הקלטה יש לציין את תאריך השיחה והשעה שבוצעה השיחה ככל האפשר), המצוי במאגר המידע שברשותכם.

*במקרה של עיון באמצעות בא כוח, יש לצרף לבקשה ייפוי כח בכתב.

אישור בקשה:

שם מלא תאריך